Questionnaire

Prénom: Nom:

Adresse:

Téléphone:

Date de naissance:

Numéro d’assurance social:

État civil au 31 décembre:

Dans quelle province résidiez-vous

au 31 décembre?

Avez-vous changé d’adresse dans l’année?

Êtes vous arrivés au Canada ou avez-vous quitté le Canada au cours de l’année? Si oui , indiquez la date.

Avez-vous la citoyenneté canadienne?

Est-ce la première fois que vous faites une déclaration fédérale ou provinciale?

Souhaitez-vous recevoir votre correspondance par l’entremise de mon dossier de Revenu Canada et par Clic Séqur de Revenu Québec?

Indiquez votre courriel:

Possédiez-vous des placements étrangers dont le coût excède 100 000$ au cours de l’année?

Avez-vous vendu une résidence au cours de l’année?

Avez-vous acheté une habitation pour la première fois au cours de l’année?

Avez-vous vécu seul ou avec un enfant de moins de 18 ans pendant toute l’année?

Vos revenus ont-ils augmentés considérablement depuis l’an passé?

Étiez-vous assurés avec votre propre régime d’assurances ou celle de votre conjoint/parent OU bien avec le régime d’assurances médicaments du Québec durant l’année?

Votre assureur: Nombre de mois:

RAMQ: Nombre de mois:

Avez-vous bénéficié de la gratuité des médicaments par le supplément de revenu garanti?

Avez-vous un conjoint au 31 décembre, c’est à dire une personne avec qui vous êtes mariés ou une personne avec qui vous avez cohabité en union conjugale depuis au moins 12 mois sans interruption?

Quel est son revenu net pour l’année si nous ne faisons pas sa déclaration?

Aviez-vous des enfants à charge au 31 décembre?

Si oui, quel est leur revenu net pour l’année si nous ne faisons pas leur déclaration?

Indiquez-nous toutes situations spécifiques…